要介護認定の申請はどう進む？認定までの流れと調査で伝えること

この記事でわかること

• 要介護認定の申請窓口と代行を頼める先
• 申請から認定結果までの流れと期間
• 認定調査で家族が伝える内容と準備
• 認定後の窓口、更新、区分変更、審査請求

結論 申請と調査準備を同時に進める

要介護認定は、親の病名や年齢だけで決まるものではありません。心身の状態と、日常生活でどのくらい介護の手間がかかるかを、全国共通の基準で判定する手続きです。厚生労働省の制度概要では、認定調査と主治医意見書による一次判定、それらを基にした二次判定という流れが示されています。

市区町村へ申請したら、結果を待つだけでなく、認定調査で伝える日頃の困りごとを家族で整理します。

1. 市区町村か地域包括支援センターへ相談する
   親の住所地を担当する介護保険窓口を確認します。家族が離れて暮らしている場合も、まず親の住所地へ連絡します。
2. 要介護・要支援認定を申請する
   本人・家族が申請するほか、地域包括支援センターや指定居宅介護支援事業者などへ代行を相談できます。
3. 認定調査を受ける
   調査員が本人と面接し、心身の状態、生活環境、日頃の介助などを確認します。家族は介護の内容と頻度を補足します。
4. 主治医意見書を作成してもらう
   市区町村が申請書に記載した主治医へ依頼します。最近受診していない場合は、受診の要否を主治医や市区町村へ確認します。
5. 一次判定と二次判定を経る
   コンピューターによる一次判定を原案に、介護認定審査会が特記事項や主治医意見書も加えて二次判定します。
6. 結果を受け取りケアプランを作る
   要支援1・2か要介護1〜5かで、使うサービスとケアプランの相談先が変わります。非該当の場合は自治体の事業を確認します。

介護保険法第27条では、申請に対する処分は原則として申請日から30日以内です。ただし、認定調査に時間を要するなど特別な理由があれば延期されます。その場合、市区町村は30日以内に、処理の見込期間と延期理由を通知します。

主治医意見書の入手、調査、審査会の日程で処理期間は変わります。退院日が迫るなど急ぐ事情は、申請時に伝えます。

申請先と代行を頼める相手を決める

申請先は、原則として親が介護保険の被保険者となっている市区町村です。自治体によって、本庁・区役所の介護保険窓口、支所、地域包括支援センター、郵送、オンラインなど受付方法が異なります。親が入院中でも、住民票がある市区町村へ確認します。

介護保険法第27条第1項は、本人による市町村への申請と、指定居宅介護支援事業者、一定の介護保険施設、地域包括支援センターによる申請手続の代行を定めています。自治体の実務では家族による申請も案内されており、渋谷区の案内も本人・家族のほか、居宅介護支援事業者や介護保険施設等による代行を挙げています。

地域包括支援センターは、市町村が設置する高齢者の総合相談窓口です。厚生労働省の案内では、総合相談、権利擁護、介護予防の援助などを担う機関とされています。「申請する状態か分からない」という段階でも相談先になります。

申請書には、被保険者情報、現在地、主治医、調査の連絡先などを記載します。必要書類は自治体と年齢で異なるため、最新案内を見ます。

代行を頼んでも、申請書の主治医名と認定調査の連絡先は家族も控えておきます。主治医が誰か決まっていない、長く受診していない、入院先の医師へ依頼できるか分からない場合は、申請前後に市区町村へ伝えます。

認定調査と主治医意見書から判定される

申請後は、「認定調査」と「主治医意見書の作成」が並行して進みます。家族が主治医意見書を作成するわけではありません。市区町村が主治医へ意見を求めますが、自治体から受診を案内される場合があります。

厚生労働省の法令解説が示す判定の流れは次のとおりです。

一次判定だけで要介護度が確定するわけではありません。保健・医療・福祉の学識経験者で構成される介護認定審査会が二次判定を行います。基本調査の選択肢だけでは表しにくい介護の手間は、認定調査票の特記事項と主治医意見書が判断材料になります。

主治医には、病名だけでなく、転倒、服薬管理、食事、排せつ、夜間の様子、認知機能の変化など、生活上の困りごとも伝えます。複数の医療機関へ通っている場合、どの医師を主治医として申請書へ書くかを市区町村や医療機関へ相談します。

主治医を変更した場合や受診の案内があった場合は、市区町村の認定担当へ連絡します。

認定調査では日頃の介護の手間を伝える

認定調査の日だけ、親が普段よりしっかり受け答えすることがあります。反対に、体調が悪く普段より動けないこともあります。調査員は日頃の状態も聞き取りますが、家族が具体例を準備していないと、本人の短い返答だけで話が進むことがあります。

厚生労働省の認定調査票記入の手引きでは、調査当日と日頃の状態が違う場合、その違いと選択の根拠を特記事項へ記載する運用が示されています。認知症に伴う行動などは、行動の有無だけでなく、そこから生じる介護の手間と頻度も二次判定の材料になります。

「できる・できない」だけでなく、誰が、何を、どのくらいの頻度で手伝っているかを伝えます。

メモは診断名ではなく、直近1週間から1か月ほどの出来事を中心にします。「ガスを消し忘れ、家族が元栓を閉めた。今月2回」のように、対応と頻度も書きます。

家族や日頃の介護者が同席できる日時を調整します。厚労省の手引きも、在宅で家族等の介護者がいる場合は介護者が不在の日を避けるよう示しています。別居家族だけでは分からないときは、同居家族、訪問介護員、施設職員などが把握している事実も整理します。

失禁、徘徊など本人の前で話しにくい内容は、調査担当へ事前に相談します。別に話す時間やメモの渡し方を確認し、普段の状態を事実に沿って伝えます。

調査項目に直接当てはまらなくても、火の確認に通う、受診の説得に時間がかかるなど、家族の対応があれば伝えます。

結果を待てないときは暫定利用を相談する

申請から結果までは原則30日以内ですが、介護は認定結果を待って始まるとは限りません。退院直後から訪問介護や福祉用具が必要な場合は、申請と同時に地域包括支援センターや居宅介護支援事業者へ相談します。

介護保険法第27条第8項により、新規の要介護認定は申請日にさかのぼって効力を生じます。このため、結果前でも見込まれる区分を基に「暫定ケアプラン」を作り、申請日以後の介護保険サービスを利用できる場合があります。

千葉市の案内も、暫定介護サービス計画による結果前の利用を案内しています。ただし、認定結果が非該当だった場合や、見込みより低い区分で支給限度基準額を超えた場合は、全額自己負担や超過分の負担が生じます。

暫定利用を相談するときは、次の内容を伝えます。

• 退院日、家族が介護できなくなる日など、サービス開始を急ぐ理由
• 訪問介護、通所、福祉用具など、必要と考えている支援
• 1日に家族が対応できる時間と、対応できない時間帯
• 認定結果が見込みと違った場合に負担できる費用の範囲
• 医療処置や転倒など、サービス開始前に共有すべき注意点

暫定利用は「後から介護保険が適用される」と決めつけず、非該当や限度額超過の負担を確認して利用量を決めます。

30日を過ぎる見込みの延期通知が届いたら、記載された処理見込期間と延期理由を確認します。調査は終わったか、主治医意見書は届いたか、審査会の予定はいつかを市区町村へ尋ねます。延期通知が届いたこと自体で申請が却下されたわけではありません。

認定結果に合わせてサービスと窓口を選ぶ

結果通知では、要支援1・2、要介護1〜5、非該当のいずれかに加え、認定の有効期間を確認します。区分によって利用できる給付とケアプランの相談先が変わるため、通知を受け取ったら次の連絡先を決めます。

渋谷区の利用手順では、要支援1・2は介護予防サービス等、要介護1〜5は介護サービスを利用する区分として案内しています。また、要支援1・2は地域包括支援センター、要介護1〜5は居宅介護支援事業者へケアプラン作成を依頼する流れを示しています。

要支援だから訪問系サービスが何も使えない、要介護なら希望する回数をそのまま使える、という意味ではありません。対象サービス、利用条件、地域の総合事業、支給限度基準額、本人の状態によって組み方が変わります。ケアプランでは、家族の希望だけでなく、本人が続けたい生活と介護者が担える範囲を伝えます。

認定には有効期間があります。厚生労働省の法令解説では、新規認定は原則6か月で、市町村が必要と認める場合は3〜12か月としています。更新認定は原則12か月ですが、状態区分が更新前後で同じか異なるかにより、設定可能な上限が異なります。実際の期限は被保険者証で確認します。

有効期間後もサービスが必要なら、期限前に更新申請をします。自治体から案内が届く時期と受付開始日を確認し、入院や転居がある場合は早めに連絡します。

認定期間の途中で、骨折、入院、認知症の進行などにより介護の必要度が変わったときは「区分変更申請」を検討できます。介護保険法第29条は、現在の区分とは異なる要介護状態区分に該当すると考える場合の変更申請を定めています。ケアマネジャー、地域包括支援センター、市区町村へ、変化した日と増えた介助を伝えます。

結果に納得できないときの確認順序

「思ったより軽い区分だった」と感じても、状態が変化したのか、認定時点の事実が十分伝わらなかったのかで手続きが変わります。まず結果通知と有効期間を確認し、市区町村へ認定調査票、特記事項、一次判定結果などの開示方法を尋ねます。開示できる資料や手続きは自治体の案内に従います。

確認する順序は次のとおりです。

1. 認定調査で伝えた内容が特記事項にどう記録されたかを確認する
2. 主治医へ、意見書作成時に把握していた状態を確認する
3. 現在の状態が認定調査時から変化していないか整理する
4. 状態変化なら区分変更申請、認定処分への不服なら審査請求を検討する

介護保険法第183条は、要介護・要支援認定に関する処分に不服がある人が、都道府県の介護保険審査会へ審査請求できると定めています。第192条による期間は、原則として処分を知った日の翌日から3か月以内です。東京都福祉局の案内も、要介護認定などの処分を対象に、原則3か月以内と案内しています。

審査請求は、新しい要介護度をその場で決めてもらう手続きではなく、市区町村の処分が適法・適切だったかを審査してもらう手続きです。提出先、必要書類、期間の数え方は結果通知と都道府県の案内で確認します。手続きに時間を要することもあるため、その間に必要な介護サービスは市区町村やケアマネジャーへ別に相談します。

認定後に状態が悪化したなら区分変更、認定時点の処分に不服があるなら審査請求という違いを確認します。どちらか迷うときは、市区町村の認定担当へ「いつから、何が変わったか」を伝えます。

行き詰まったときの相談先と最終確認

申請、調査、サービス利用、不服申立てでは相談先が異なります。親の被保険者証、申請書の控え、医療機関名、困りごとのメモ、結果通知を手元に置いて連絡します。

申請後は、申請日、調査予定日、主治医、退院等の期限、暫定利用の有無を一枚にまとめます。認定調査前には、日頃の状態と介護の手間を「具体的な出来事・家族の対応・頻度」で書き、同席者を決めます。

結果が届いたら、認定区分だけでなく、有効期間、利用するサービスの窓口、更新時期まで確認します。申請から認定までを一度の手続きで終わらせず、認定後のケアプランと次回の更新までを続けて管理します。